Sepsis sneller herkennen en behandelen op een spoedgevallendienst
kNOw SEPSIS, it’s all about TIME! Sepsis in the emergency department
Mortaliteit en morbiditeit is nog steeds onacceptabel hoog
Sepsis is een complexe aandoening die zich ontwikkelt als een ontregelde gastheerreactie op een infectie, en wordt geassocieerd met acute orgaandisfunctie en een hoog risico op overlijden. Momenteel is de mortaliteit en morbiditeit nog steeds onacceptabel hoog. Wereldwijd wordt één op de vijf sterfgevallen in verband gebracht met sepsis.
Het is dus een belangrijk volksgezondheidsprobleem met aanzienlijke economische gevolgen. De Wereldgezondheidsvergadering en de World Health Organization hebben in 2017 sepsis tot een wereldwijde gezondheidsprioriteit gemaakt en hebben een resolutie aangenomen om de preventie, de diagnose en het beheer van sepsis te verbeteren. Sepsis kan ernstige gevolgen hebben. Septische shock, multi-orgaanfalen, acute respiratory distress syndrome, diffuse intravasale stolling, acute nierinsufficiëntie en cardiomyopathie zijn complicaties die kunnen optreden. Daarboven hebben veel sepsis overlevenden gevolgen van sepsis gedurende de rest van hun leven.
Vroege herkenning en behandeling zijn essentieel
Sepsis wordt meestal veroorzaakt door bacteriën, maar ook virussen, parasieten en schimmels kunnen de oorzaak zijn. COVID-19 is niet weg te denken uit 2020, uit de literatuur is gebleken dat sepsis de meest voorkomende complicatie is van COVID-19. Vroege herkenning en behandeling zijn essentieel voor de overleving van patiënten met sepsis.
Buiten de mortaliteit en de morbiditeit die vermindert, wordt ook het voordeel van een verminderde verblijfsduur in het ziekenhuis en de daarbij horende ziekenhuiskosten vastgesteld. Sepsis is een veelvoorkomende aandoening op spoedgevallendiensten. Het identificeren van sepsis op de spoedgevallendienst kan een uitdaging zijn door de complexiteit en de klinische heterogeniteit. Bij patiënten die met sepsis opgenomen worden is de ernst van hun ziekte niet altijd direct duidelijk. Een levensbedreigende infectie kan gemakkelijk over het hoofd worden gezien.
De spoedgevallendienst kan door het drukke karakter een extra uitdaging zijn voor vroegtijdige detectie van septische patiënten. Wat het ook moeilijk maakt, is dat er geen sluitende diagnostische methoden zijn om sepsis vast te stellen. Er is geen enkele methode die de diagnose sepsis precies kan aantonen. Er zijn screeningstools als hulpmiddel, maar deze geven enkel een vermoeden aan.
Sepsis blijft een grote uitdaging
Ondanks de grote vooruitgang in de medische wereld blijft sepsis nog steeds een grote uitdaging om te herkennen en te behandelen. Het is geen duidelijk omschreven ziekte, maar eerder een niet-specifiek, klinisch syndroom dat ontstaat uit verschillende combinaties van ziekteverwekkers, gastheer- en orgaandisfuncties. De aandoening wordt vaak te weinig in een vroeg stadium gediagnosticeerd, wanneer het nog steeds potentieel omkeerbaar is.
Hoe sepsis sneller detecteren?
Uit verschillende literatuur bleek dat een goede kennis over sepsis, de symptomen en het verloop ervan bijdragen tot het sneller herkennen van sepsis en om de bewustwording voor sepsis te verhogen. Het is belangrijk om ‘sepsis te denken’ wanneer er subtiele veranderingen optreden bij patiënten met een mogelijke infectie. In verschillende literatuur wordt dit omgeschreven als de sleutel tot vroegtijdige interventie. De triageverpleegkundige kan een screeningstool als hulpmiddel gebruiken om sepsis vroegtijdig te detecteren. Tijdens de triage is het belangrijk om de vitale parameters correct te beoordelen. De ademhalingsfrequentie is een belangrijke parameter omdat deze een vroege predictor is van snelle achteruitgang bij patiënten en mag zeker niet vergeten worden. Koorts kan een risicofactor zijn voor sepsis, hoewel sommige studies aantoonden dat een groot deel van de patiënten met sepsis geen temperatuur hadden. Extreme waarden van bloeddruk zijn ook een reden tot klinische bezorgdheid. Bloeddruk moet echter geïnterpreteerd worden in de context van de eerdere bloeddruk van een persoon als deze bekend is. Tachycardie is een risicofactor voor ernstige infecties, sepsis, voor opname op de intensieve zorgenafdeling en voor sterfte. De eerste parameters in triage kunnen een vals veilig gevoel geven. Verpleegkundigen dienen er zich van bewust te zijn dat patiënten goed kunnen zijn bij triage maar zeer snel kunnen achteruit gaan in de box. Het is uiterst belangrijk parameters te blijven beoordelen! In een vroeg stadium is het vaak moeilijk om sepsis te herkennen, maar het kan zich wel snel ontwikkelen. Tijdens triage is het belangrijk om aandacht te hebben voor risicogroepen.
Sepsis kan gepaard gaan met niet specifieke symptomen en symptomen zonder koorts. Mogelijke symptomen kunnen zijn Temperature (hoger of lager dan normaal), Infection (tekenen van een infectie), Mental decline (verward, slaperig), Extremely ill (ernstige pijn of ongemak), samengevat in het acroniem TIME. Besteed bijzondere aandacht aan de zorgen die de patiënt en de familie of verzorgers uiten, zoals een verandering van het gebruikelijk gedrag. Wees extra voorzichtig als mensen geen goede geschiedenis kunnen geven, zoals mensen met een andere taal of met communicatieproblemen. Er is nog onderzoek nodig om sepsiszorg te optimaliseren. In de literatuur wordt beschreven dat ziekenhuizen best een sepsisscreening toepassen bij elke patiënt met een vermoedelijke infectie. Ook een sepsisprotocol draagt bij tot goede sepsiszorg. Een sepsisteam kan een meerwaarde zijn in het ziekenhuis om alles goed op te volgen en om mogelijke problemen aan te pakken. Uiteraard draagt de goede kennis en kritische blik van elke spoedverpleegkundige bij tot goede sepsiszorg.
kNOw SEPSIS! It’s all about TIME!
Aangezien er geen gouden standaard is om de diagnose van sepsis te stellen, zullen verpleegkundigen moeten vertrouwen op de hulpmiddelen die er zijn en moet er met een kritische blik en de nodige kennis omgegaan worden met patiënten om sepsis tijdig te herkennen. De opgedane kennis omtrent deze thesis wordt weergegeven op een website1. Door het algemeen ter beschikking stellen van de website kan dit een bijdrage leveren tot het sneller herkennen van sepsis en om de bewustwording voor sepsis te verhogen. In het “gouden uur” na het ontstaan van sepsis, kan een beginnende infectie zich ontwikkelen tot een massale septische shock met multi-orgaanfalen. Tijd is dus cruciaal. kNOw SEPSIS! It’s all about TIME!
Alhazzani, W., Møller, M. H., Arabi, Y. M., Loeb, M., Gong, M. N., Fan, E., . . . Rhodes, A. (2020). Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Medicine. doi:10.1007/s00134-020-06022-5
Backer Mogensen, C., Bue Vilhelmsen, M., Jepsen, J., Keene Boye, L., Hjuler Persson, M., & Skyum, F. (2018). Ear measurement of temperature is only useful for screening for fever in an adult emergency department. BMC Emergency Medicine.
Berg, D., & Gerlach, H. (2018). Recent advances in understanding and managing sepsis. F1000Res, 7. doi:10.12688/f1000research.15758.1
Brink, A., Alsma, J., Verdonschot, R., Rood, P. P. M., Zietse, R., Lingsma, H. F., & Schuit, S. C. E. (2019). Predicting mortality in patients with suspected sepsis at the Emergency Department; A retrospective cohort study comparing qSOFA, SIRS and National Early Warning Score. PLoS One, 14(1), e0211133. doi:10.1371/journal.pone.0211133
Cecconi, M., Evans, L., Levy, M., & Rhodes, A. (2018). Sepsis and septic shock. Lancet, 392(10141), 75-87. doi:10.1016/s0140-6736(18)30696-2
Chamberlain, D. J., Willis, E., Clark, R., & Brideson, G. (2015). Identification of the severe sepsis patient at triage: a prospective analysis of the Australasian Triage Scale. Emerg Med J, 32(9), 690-697. doi:10.1136/emermed-2014-203937
Charbek, E. (2018). www.emedicine.medscape.com.
Charitos, I. A., Topi, S., Castellaneta, F., & D'Agostino, D. (2019). Current Issues and Perspectives in Patients with Possible Sepsis at Emergency Departments.
Cohen, J., Vincent, J. L., Adhikari, N. K., Machado, F. R., Angus, D. C., Calandra, T., . . . Pelfrene, E. (2015). Sepsis: a roadmap for future research. Lancet Infect Dis, 15(5), 581-614. doi:10.1016/s1473-3099(15)70112-x
Coopersmith, C. M., De Backer, D., Deutschman, C. S., Ferrer, R., Lat, I., Machado, F. R., . . . Rhodes, A. (2018). Surviving Sepsis Campaign: Research Priorities for Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med, 46(8), 1334-1356. doi:10.1097/ccm.0000000000003225
Crisma center. (s.a). qSOFA. Online geraadpleegd op 7 mei 2020 op https://qsofa.org/what.php
Day, W. S. (Producer). (2020, 04 03). www.worldsepsisday.org. Retrieved from https://www.worldsepsisday.org/sepsis
Duysburgh, E. (2019). Surveillance of Bloodstream infections in Belgian Hospitals: Report 2019. Brussels, Belgium: Sciensano; 2019. Online geraadpleegd op 8 februari op http://www.nsih.be/surv_sep/docs/BSI_Report_Sciensano_2019.pdf
Evans, T. (2018). Diagnosis and management of sepsis. Clin Med (Lond), 18(2), 146- 149. doi:10.7861/clinmedicine.18-2-146
Fanofem. (2018). Antibiotica op de spoedeisende hulp bij sepsis. Think FERRARI and GO! Online geraadpleegd op 9 februari op https://fanofem.nl/2018/12/31/antibioticaop-de-seh-bij-sepsis-think-fer…
Federatie Medisch Specialisten. (2020, april 25). Opgehaald van www.richtlijnendatabase.nl: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/sepsis_fase_1/vroege_herkennin… gende_sepsis.html
Fernando, S. M., Rochwerg, B., & Seely, A. J. (2018). Clinical implications of the third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
Fowler, A. A., 3rd, Truwit, J. D., Hite, R. D., Morris, P. E., DeWilde, C., Priday, A., . . . Halquist, M. (2019). Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS-ALI Randomized Clinical Trial. Jama, 322(13), 1261-1270. doi:10.1001/jama.2019.11825
Freitag, A., Constanti, M., O'Flynn, N., & Faust, S. N. (2016). Suspected sepsis: summary of NICE guidance. Bmj, 354, i4030. doi:10.1136/bmj.i4030 82
Fujii, T., Luethi, N., Young, P. J., Frei, D. R., Eastwood, G. M., French, C. J., Deane, A. M., Shehabi, Y., Hajjar, L. A., Oliveira, G., Udy, A. A., Orford, N., Edney, S. J., Hunt, A. L., Judd, H. L., Bitker, L., Cioccari, L., Naorungroj, T., Yanase, F., Bates, S., … VITAMINS Trial Investigators (2020). Effect of Vitamin C, Hydrocortisone, and Thiamine vs Hydrocortisone Alone on Time Alive and Free of Vasopressor Support Among Patients With Septic Shock: The VITAMINS Randomized Clinical Trial. JAMA, 323(5), 423–431. Advance online publication. Garbero, R. F., Simoes, A. A., Martins, G. A., Cruz, L. V. D., & von Zuben, V. G. M. (2019). SOFA and qSOFA at admission to the emergency department: Diagnostic sensitivity and relation with prognosis in patients with suspected infection. Turk J Emerg Med, 19(3), 106-110. doi:10.1016/j.tjem.2019.05.002
Gijselhart, J. (2016). Oor- of rectale thermometer bij kinderen met koorts? Huisarts en wetenchap.
Global Sepsis Alliance. (s.a). Sepsis. Online geraadpleegd op 20 december 2019 op https://www.global-sepsis-alliance.org/sepsis
Greco, E., Lupia, E., Bosco, O., Vizio, B., & Montrucchio, G. (2017). Platelets and MultiOrgan Failure in Sepsis. Int J Mol Sci, 18(10). doi:10.3390/ijms18102200
Hager, D. N., Hooper, M. H., Bernard, G. R., Busse, L. W., Ely, E. W., Fowler, A. A., . . . Martin, G. S. (2019). The Vitamin C, Thiamine and Steroids in Sepsis (VICTAS) Protocol: a prospective, multi-center, double-blind, adaptive sample size, randomized, placebo-controlled, clinical trial. Trials, 20(1), 197. doi:10.1186/s13063-019-3254-2
Hanrath, C., & Hamel, M. (2017b). 5 vragen over sepsis. Nursing, 23(12), 52-55. doi:10.1007/s41193-017-0196-5
Hassan, E. (2020). Evolutie en huidige status van de sepsis-bundels. Online geraadpleegd op 4 mei 2020 op http://sepsisprogramoptimization.com/spobundles
Hotchkiss, R. S., Moldawer, L. L., Opal, S. M., Reinhart, K., Turnbull, I. R., & Vincent, J.- L. (2017). Sepsis and septic shock. In.
Institute, T. W. E. D. (Producer). (2020, 05 05). www.deming.org/explore/p-d-s-a. www.deming.org. Retrieved from https://deming.org/explore/p-d-s-a
Kalantari, A., & Rezaie, S. R. (2019). Challenging the One-hour Sepsis Bundle. West J Emerg Med, 20(2), 185-190. doi:10.5811/westjem.2018.11.39290
Kempker, J. A., Wang, H. E., & Martin, G. S. (2018). Sepsis is a preventable public health problem. In Crit Care (Vol. 22, pp. 116). England.
Kumar, P., Jordan, M., Caesar, J., & Miller, S. (2015). Improving the management of sepsis in a district general hospital by.
Lamontagne, F., Rochwerg, B., Lytvyn, L., Guyatt, G. H., Møller, M. H., Annane, D., . . . Siemieniuk, R. A. C. (2018). Corticosteroid therapy for sepsis: a clinical. BMJ
Leisman, D. E., Doerfler, M. E., Schneider, S. M., Masick, K. D., D'Amore, J. A., & D'Angelo, J. K. (2018). Predictors, Prevalence, and Outcomes of Early Crystalloid Responsiveness Among Initially Hypotensive Patients With Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med, 46(2), 189-198. doi:10.1097/ccm.0000000000002834
Levy, M. M., Evans, L. E., & Rhodes, A. (2018). The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit Care Med, 46(6), 997-1000. doi:10.1097/ccm.0000000000003119
Loughlin, P. C., Sebat, F., & Kellet, J. G. (2018). Respiratory Rate: The Forgotten Vital Sign - Make It Count! The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety.
Makic, M. B. F., & Bridges, E. (2018). CE: Managing Sepsis and Septic Shock: Current Guidelines and Definitions. Am J Nurs, 118(2), 34-39. doi:10.1097/01.NAJ.0000530223.33211.f5
Marik, P. E., Khangoora, V., Rivera, R., Hooper, M. H., & Catravas, J. (2017). Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Chest, 151(6), 1229-1238. doi:10.1016/j.chest.2016.11.036
Marshall, L. (2016). Septic and septic shock.
Mayo clinic. (2018). Sepsis. Online geraadpleegd op 4 mei 2020 op https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/mayo-clinic-q-and-aunders…. (s.a).
Medicine, S. o. C. C. (2019). Early Identification of Sepsis: Insights for Implementation of the Hour-1 Bundle. NHG. (2016).
NHG standaard: Kinderen met koorts. NHG richtlijnen. NICE (Producer). (2019). www.nice.org.uk. Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/ng51
Nolt, B., Tu, F., Wang, X., Ha, T., Winter, R., Williams, D. L., & Li, C. (2018). Lactate and Immunosuppression in Sepsis. Shock, 49(2), 120-125. doi:10.1097/shk.0000000000000958
Olijslagers, L. A. H., Loots, F. J., Bles, G. W. A. M., Giesen, P., & van Zanten, A. R. H. (2018). Vroege herkenning van sepsis: Een diagnostische uitdaging voor de huisarts. Pelfrene, E. (2015). Sepsis: a roadmap for future research. The Lancet. Infectious diseases, 15(5), 581–614. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(15)70112-X https://doi.org/10.1001/jama.2019.22176
Prescott, H. C., & Angus, D. C. (2018). Enhancing Recovery From Sepsis: A Review. Jama, 319(1), 62-75. doi:10.1001/jama.2017.17687
Rello, J., Valenzuela-Sanchez, F., Ruiz-Rodriguez, M., & Moyano, S. (2017). Sepsis: A Review of Advances in Management. Adv Ther, 34(11), 2393-2411. doi:10.1007/s12325-017-0622-8
Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., . . . Dellinger, R. P. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med, 43(3), 304- 377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6
Rudd, K. E., Johnson, S. C., Agesa, K. M., Shackelford, K. A., Tsoi, D., Kievlan, D. R., . . . Naghavi, M. (2020). Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet, 395(10219), 200-211. doi:10.1016/s0140-6736(19)32989-7
Rudd, K. E., Kissoon, N., Limmathurotsakul, D., Bory, S., Mutahunga, B., Seymour, C. W., . . . West, T. E. (2018). The global burden of sepsis: barriers and potential solutions. Crit Care, 22(1), 232. doi:10.1186/s13054-018-2157-z
Ryging, S. (2018) Stadia van sepsis. Online geraadpleegd op 4 mei 2020 op https://www.news-medical.net/health/The-Stages-of-Sepsis.aspx Salomao, R., Ferreira, B. L., Salomao, M. C., Santos, S. S., Azevedo, L. C. P., & Brunialti, M. K. C. (2019). Sepsis: evolving concepts and challenges. Braz J Med Biol Res, 52(4), e8595. doi:10.1590/1414-431x20198595
Sciensano. (s.a). Bloedstroominfecties. Online geraadpleegd op 8 februari 2020 op https://www.sciensano.be/nl/gezondheidsonderwerpen/bloedstroominfecties… s
Sepsis Alliance. (s.a.) Symptomen. Online geraadpleegd op 23 februari 2020 op https://www.sepsis.org/sepsis-basics/symptoms/
Sepsistrust. (2020). Kan covid-19 sepsis veroorzaken? Online geraadpleegd op 13 mei 2020 op https://sepsistrust.org/covid-19-recovery-response/
Sepsistrust. (s.a). Mogelijke symptomen van sepsis. Online geraadpleegd op 28 februari 2020 op https://sepsistrust.org/professional-resources/education-resources/
Sepsistrust. (s.a). References and sources. Online geraadpleegd op 28 februari 2020 op https://sepsistrust.org/about/about-sepsis/references-and-sources/
Shetty, A. L., Thompson, K., Byth, K., Macaskill, P., Green, M., Fullick, M., . . . Iredell, J. (2018). Serum lactate cut-offs as a risk stratification tool for in-hospital adverse outcomes in emergency department patients screened for suspected sepsis. BMJ Open, 8(1), e015492. doi:10.1136/bmjopen-2016-015492
Simpson, S. Q. (2016). New Sepsis Criteria: A Change We Should Not Make. Chest, 149(5), 1117-1118. doi:10.1016/j.chest.2016.02.653
Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., . . . Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama, 315(8), 801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Smyth, M. A., Gallacher, D., Kimani, P. K., Ragoo, M., Ward, M., & Perkins, G. D. (2019). Derivation and internal validation of the screening to enhance prehospital identification of sepsis (SEPSIS) score in adults on arrival at the emergency 84 department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 27(1), 67. doi:10.1186/s13049- 019-0642-2
Society of Critical Care Medicine. (2019). Early Identification of Sepsis on the Hospital Floors: Insights for Implementation of the Hour-1 Bundle.
Specialisten, F. M. (Producer). (2020, april 25). www.richtlijnendatabase.nl. Retrieved from https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/sepsis_fase_1/vroege_herkennin… gende_sepsis.html
SSC. (sd). Opgehaald van https://www.sccm.org: https://www.sccm.org/getattachment/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/A…
Surviving Sepsis Campaign. Online geraadpleegd op 13 december 2019 op http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx
The W. Edwards Deming Institute. (2020, 05 05). www.deming.org/explore/p-d-s-a. Opgehaald van www.deming.org: https://deming.org/explore/p-d-s-a
UZA. (2018). Sepsis snel herkennen. Opgehaald van https://www.uza.be/sepsis-snel-herkennen-redt-levens
van der Steen, M. J. M. M., Dieperink, P., & Pickkers, P. (2017). Behandeling van sepsis in perspectief 3 definities van sepsis in 25 jaar: wat heeft dit ons gebracht?
van der Woude, S. W., van Doormaal, F. F., Hutten, B. A., F, J. N., & Holleman, F. (2018). Classifying sepsis patients in the emergency department using SIRS, qSOFA or MEWS. Neth J Med, 76(4), 158-166.
Vincent, J. L., & De Backer, D. (2013). Circulatory shock. N Engl J Med, 369(18), 1726- 1734. doi:10.1056/NEJMra1208943
Walters, E. (2018). Raising Awareness for Sepsis, Sepsis Screening, Early Recognition, and Treatment in the Emergency Department. J Emerg Nurs, 44(3), 224-227. doi:10.1016/j.jen.2017.10.008
WHO. (2018). Sepsis. Online geraadpleegd op 21 februari 2020 op https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sepsis
Wiersinga, J. W., van Zanten, A. R. H., Kaasjager, K. A., & van der Poll, T. (2017). Sepsis: nieuwe inzichten, nieuwe definitie.
Winters, M., Crull, M., Markenstein, S., & Stolze, M. (2019). Temperatuur meten in het verpleeghuis. Tijdschrift voor ouderengeneeskunde.
Worapratya, P., & Wuthisuthimethawee, P. (2019). Septic shock in the ER: diagnostic and management challenges. Open Access Emerg Med, 11, 77-86. doi:10.2147/oaem.s166086
World Sepsis Day. (2020, 04 03). Opgehaald van www.worldsepsisday.org: https://www.worldsepsisday.org/sepsis
Yang, W.-C., Kua, H.-T., Lin, C.-H., Wu, K.-H., Chen, C.-Y., & Wu, H.-P. (2016). Tympanic temperature versus temporal temperature in patients with pyrexia and chills.
Yuki, K., & Murakami, N. (2015). Sepsis pathophysiology and anesthetic consideration. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets, 15(1), 57-69.
Zabet, M. H., Mohammadi, M., Ramezani, M., & Khalili, H. (2016). Effect of high-dose Ascorbic acid on vasopressor's requirement in septic shock. J Res Pharm Pract, 5(2), 94-100. doi:10.4103/2279-042x.179569
Zhou, F., Du, R., Fan, G., Liu, Z., Wang, Y., Song, B., . . . Cao, B. (2020). Clinical course and risk factors for mortality of adult. Lancet.
Zick, M. (2020). Opgehaald van www.africansepsisalliance.org: https://www.africansepsisalliance.org/news/2020/4/7/update-can-covid-19- cause-sepsis-explaining-the-relationship-between-the-coronavirus-disease-andsepsis-cvd-novel-coronavirus