Impact van acute nierinsufficiëntie op de prognose van patiënten behandeld met extracorporele membraanoxygenatie
Kan de nierfunctie werkelijk het verschil maken tussen leven en dood?
Stel: uw vader heeft net een hartoperatie achter de rug en wordt opgenomen op intensieve zorgen. Na enkele dagen blijkt dat ondanks het toedienen van medicatie het hart niet naar behoren werkt en dat de nierfunctie achteruit gaat. De dokters stellen voor uw vader te behandelen met extracorporele membraanoxygenatie, zodat – aldus de witte jassen – de organen tijd krijgen te recupereren. U vraagt zich enerzijds af wat deze term inhoudt en anderzijds of het opstarten van deze procedure de overlevingskansen van uw vader wel degelijk zal vergroten. In uw zoektocht naar antwoord vindt u onderstaande informatie.
Extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) is een techniek die soms wordt toegepast bij kritisch zieke patiënten. Het doel is de hart- en longfunctie tijdelijk te ontlasten. In plastic buizen wordt het bloed voortgestuwd door middel van een pomp. Tevens wordt zuurstofgas aan het bloed toegevoegd en CO2 verwijderd. Dit gebeurt buiten het lichaam (i.e. ‘extracorporeel’).
U voelt zich gesteund door het feit dat u vrij veel informatie over ECMO vindt, maar anderzijds blijft u toch met de meest prangende vraag zitten: welke invloed heeft deze procedure op de overlevingskansen van uw vader?
Immers, tijdens uw opzoekingswerk bent u ook gestuit op de risico’s en mogelijke complicaties van ECMO. Het feit dat dit aanleiding kan geven tot stolselvorming, bloeding, inflammatie, … boezemt u angst in. Bovendien vindt u in de meeste bronnen terug dat ECMO-patiënten die een gestoorde nierfunctie hebben er qua overleving slechter aan toe zijn. Dit wordt echter tegengesproken door andere bronnen. “Verdorie, waarom bestaat er hier geen eensgezindheid over? Wie moet ik nu geloven? Waar vind ik concrete cijfers?”, uit u uw frustratie.
Hopend op beterschap stemt u ermee in de ECMO-procedure op te starten, maar uw honger naar informatie blijft bestaan.
Tijdens uw zoektocht stoot u regelmatig op de term ‘meta-analyse’. Dit is een statistische analyse waarin de resultaten van verschillende, streng geselecteerde studies in rekening worden gebracht. Intelligent als u bent vermoedt u de oplossing gevonden te hebben. U gaat op zoek naar dergelijke grote studie die overlevingsdata van gelijkaardige patiënten als uw vader onder de loep neemt. Al snel merkt u echter dat het net dun bezaaid is met meta-analyses over ECMO-patiënten die aan acute nierinsufficiëntie (ANI) lijden. Uiteindelijk vindt u er een terug, een waarin u zich verdiept.
Er wordt vermeld dat er verschillende classificaties bestaan volgens dewelke ANI wordt ingedeeld. ‘Creatinine’ lijkt hierbij een belangrijke term. Uit uw middelbare schooltijd herinnert u zich inderdaad dat de nierfunctie wordt ingeschat aan de hand van de concentratie creatinine in het bloedserum. Hoe slechter de nierfunctie, hoe hoger de creatinineconcentratie in het bloedserum. Onder meer op basis van dit principe categoriseert de AKIN-classificatie (Acute Kidney Injury Network, zie tabel 1) ANI in 3 klassen. Via de behandeld arts verneemt u dat de serum creatinineconcentratie van uw vader met 150% is toegenomen in vergelijking met 12h geleden. Dit komt overeen met AKIN-stadium ≥ 2. In deze groep patiënten is het risico op overlijden 4.72 x groter t.o.v. ECMO-patiënten die niet aan ANI lijden. U bent dankbaar dat de serum creatinineconcentratie niet is verdubbeld over 12h, want dit houdt een groter risico op overlijden in, nl. 4.97 x groter t.o.v. ECMO-patiënten die geen nierinsufficiëntie vertonen. Vergeleken met patiënten die volgens de AKIN-classificatie niet aan ANI lijden, hebben patiënten die zich in eender welk AKIN-stadium bevinden (i.e. AKIN-stadium ≥ 1) een kans op overlijden die 4.36 x groter is.
Verder in het artikel leest u dat vergelijking van patiënten die het ziekenhuis overleefden met patiënten die stierven alvorens het ziekenhuis te verlaten uitwees dat de eerste groep een lagere gemiddelde bloedserum creatinineconcentratie had op het moment dat ECMO werd opgestart. Analoog geldt dit voor de bloedserum creatinineconcentratie die werd gemeten 48h na het opstarten van de ECMO-therapie. Concreet vindt u ook terug dat het feit dat de serum creatinineconcentratie van uw vader tijdens de ECMO-therapie onder 3.0 mg/dL bleef als gunstig kan worden beschouwd. Vergeleken met patiënten bij wie dit niet het geval is heeft uw vader nl. een risico op overlijden dat 1.47 x kleiner is.
Opgewonden razen uw ogen over de letters. Ze remmen vaart wanneer ze stuiten op de paragraaf waarin de duur van de ECMO-therapie wordt vergeleken tussen ECMO-patiënten die het ziekenhuis overleefden en zij die stierven alvorens het ziekenhuis te verlaten. Er blijkt geen statistisch significant verschil te zijn tussen beide groepen. Dit geeft u weer een beetje hoop aangezien uw vader ondertussen al bijna 2 weken met ECMO wordt behandeld en u dit zelf interpreteerde als een ongunstig teken.
Gewapend met deze info trekt u naar het ziekenhuis en vraagt u een onderhoud met de behandelend arts van uw vader. Met goede moed vertelt u hem over uw bevindingen. U krijgt een koude douche wanneer u merkt dat hij uw opwinding en hoop niet deelt. Hij vertelt u voorzichtig over de tekortkomingen van dergelijke studie als een meta-analyse. Deze integreert nl. gegevens van allerlei soorten studies. Omwille van het feit dat de studieopzet soms sterk kan verschillen tussen de geïncludeerde studies kunnen aldus ook foute conclusies worden getrokken. Hij stelt u de retorische vraag of een populatie vrouwen tussen de 70 en 90 jaar kan worden vergeleken met mannen tussen de 30 en 60 jaar (zoals uw vader). Verder noemt hij een meta-analyse een staaltje ‘hogere statistiek’ waarin de realiteit uit het oog wordt verloren. Immers, geneeskunde blijft net boeien omdat het menselijk lichaam een geïntegreerd geheel vormt. Gaat er niet heel veel informatie verloren door enkel de nierfunctie onder de loep te nemen? Spelen niet veel meer factoren een rol bij de inschatting van mortaliteit?
Een week later overlijdt uw vader, terwijl hij nog aan ECMO lag. De woorden van de arts blijven nazinderen.
Over 2 maanden starten de inschrijvingen voor een opleiding in het hoger onderwijs. U besluit een medische richting uit te gaan …
