Wijsheidstanden verwijderen, is dat wel wijs?

Wijsheidstanden verwijderen, is dat wel wijs?

“To extract or not to extract,

that’s the question”

Cfr. William Shakespeare, Hamlet, 1600

Weg met de wijsheidstand, of net niet? Het is een vraag die veel mensen en instanties bezighoudt, waaronder het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Het KCE bracht er een rapport1 over uit dat stelt dat er geen bewijs voorhanden is dat het systematisch, preventief verwijderen van wijsheidstanden op jonge leeftijd voordelig is. Men dient met andere woorden het principe “primum non nocere”; “in de eerste plaats niet schaden”, te respecteren en de wijsheidstanden niet weg te nemen. Doch, de wijsheidstand vormt vaak een bron van complicaties in het latere leven, zodat de vraag rijst of het KCE het bij het rechte eind heeft. Bovendien zit een orthodontische behandeling bij adolescenten erg in de lift. Gepaard met deze behandeling wordt er bekeken of de wijsheidstanden moeten verwijderd worden, zodat het dilemma rond extractie zich meer en meer opdringt bij deze groep. Een voorspellingsmethode omtrent de doorbraak en complicatierisico’s van wijsheidstanden zou ons heel wat verder helpen. We gaan op zoek naar de wijsheid achter wijsheidstandextracties.

De doorbraak van een wijsheidstand gebeurt niet altijd naar behoren, hoofdzakelijk vanwege plaatsgebrek in de mond. Tanden die niet correct kunnen doorbreken noemt men ‘geïmpacteerd’. Een geïmpacteerde wijsheidstand, of derde molaar (M3) kan volledig ingesloten blijven, of deels door het tandvlees breken (‘erupteren’). Beide gevallen kunnen resulteren in problemen zoals gaatjes (cariës), tandvleesontsteking, beschadiging van andere tanden, of (zeldzamer) cystevorming. Bovendien groeien de wortels van ontwikkelende wijsheidstanden steeds dichter naar het mandibulaire kanaal, een kanaal in de onderkaak waarin een belangrijke zenuwtak loopt: de inferieure alveolaire zenuw. Indien men een tand moet verwijderen die dicht bij dit kanaal ligt, bestaat het risico dat die zenuw beschadigd raakt tijdens de extractie. Hierdoor kan de patiënt tijdelijk of permanent last hebben van tintelingen, en/of een doof of pijnlijk gevoel in onderlip en kin. Derhalve, wordt er vaak beslist om deze tanden, al dan niet preventief, te verwijderen, liefst op jonge leeftijd.

Aldus zou het interessant zijn om de doorbraak, of eruptie, van de wijsheidstand te kunnen voorspellen. Een wijsheidstand die niet correct zal doorbreken kan men immers beter verwijderen om pathologieën te vermijden. Panoramische radiografische beeldvorming kan ons hierbij helpen.

Om het doorbraakpotentieel van derde molaren te onderzoeken, heeft men de leeftijdsafhankelijke evolutie van de onderste kiezen, de mandibulaire molaren, geëvalueerd bij 1000 orthodontisch behandelde patiënten. Dit gebeurde aan de hand van de meting van ‘de inclinatiehoeken’ van de mandibulaire molaren op twee panoramische beelden per patiënt, met een tijdsinterval groter dan één jaar.

Men kon stellen dat hoe groter hoek α tussen de tweede en derde molaar was, hoe kleiner de kans dat de wijsheidstand volledig doorbrak. Meer nog, een inclinatiehoek van een premature (nog niet volgroeide) wijsheidstand groter dan 25 graden ten opzichte van de tweede molaar, was erg ongunstig voor de eruptiekans van die tand. Verder bleek de combinatie van hoek α en hoek β predicitief te zijn voor wijsheidstanderuptie. Men is erin geslaagd om de voorspelling van M3-eruptie in een wiskundig kansmodel te gieten:

Het louter opmeten van de twee inclinatiehoeken en invullen van deze formule geeft ons als uitkomst de procentuele kans op eruptie van de premature wijsheidstand (zie Voorbeeld 1 en Voorbeeld 2). De formule is veelbelovend, maar dient verfijnd te worden alvorens ze van toepassing kan zijn in de dagelijkse tandartsenpraktijk.

Dit model kan tandartsen en chirurgen helpen bij de beslissing omtrent de verwijdering van wijsheidstanden. Men dient uiteraard steeds rekening te houden met de klinische status en het individuele behandelplan van de patiënt en men mag deze formule dus niet blindelings gebruiken bij de beslissing over een extractie. Bovendien spelen orthodontie en kaakgrootte ook een rol in het verhaal. Men gaat ervan uit dat orthodontie een invloed uitoefent op de wijsheidstandseruptie, alsook de ligging van de wijsheidstand ten opzichte van de naburige molaar en de kaakramus, het opstijgende deel van de kaak dat tot aan de oren rijkt. Deze drie factoren, alsook de verfijning van de wiskundige kansformule, vormen het onderwerp van een volgende fase van het onderzoek naar wijsheidstanderuptie.

Verder kan men panoramische beelden aanwenden bij het evalueren van een mogelijke relatie tussen de wortels van een derde molaar en de inferieure alveolaire zenuw (zie Figuur 3). Een duidelijke relatie tussen de inclinatiehoek van de wijsheidstanden en de mogelijkheid van een wortel-zenuw-relatie kon niet worden aangetoond. Men kan zich echter wel inbeelden dat wanneer een derde molaar erg schuin ligt, waardoor de tand niet (goed) kan doorbreken, diens uitgroeiende wortels langzamerhand verstrengeld raken met het kanaal. Dit bemoeilijkt een wijsheidstandextractie en brengt een hoger risico op postoperatieve zenuwcomplicaties met zich mee. Deze studie bewees tevens wel dat oudere patiënten, met verder ontwikkelde wijsheidstanden, een hoger risico hadden op een relatie tussen de wijsheidstandwortels en de inferieure zenuw en bijgevolg ook een hogere risico zouden kunnen hebben op zenuwschade na extractie.

Tot slot is het van belang om een éénduidig beleid rond wijsheidstandextracties op te stellen. De behandeling en verwijdering van wijsheidstanden heeft immers betrekking op de hele maatschappij, rechtstreeks via ieders gezondheidsstatus en onrechtstreeks via de uitgave van gezondheidszorgbudgetten. Ongeveer de helft van het gezondheidsbudget voorbestemd voor orale en maxillofaciale chirurgie wordt besteed aan wijsheidstandextracties. Met behulp van de voorspellende formule van wijsheidstanderuptie kan men een onderscheid maken tussen wijsheidstanden die vermoedelijk wel en niet voor problemen zullen zorgen, zozeer dat men preventieve verwijdering - en budgetuitgave - kan reduceren tot de probleem-tanden.

“Dus, verwijderen of niet?” Een éénduidig antwoord op de extractievraag kan men jammer genoeg voorlopig niet geven. Het staat evenwel vast dat een zwaar gekantelde mandibulaire wijsheidstand, met een inclinatiehoek groter dan 25 graden ten opzichte van de tweede molaar, hoogstwaarschijnlijk nooit volledig doorbreekt in de mond. Men zou dus kunnen aanraden om zulke wijsheidstanden preventief te verwijderen om complicaties gelinkt aan impactie (belemmerde doorbraak), partiële eruptie en zenuwrelatie te vermijden. Daarenboven neemt de kans op een relatie tussen de M3-wortels en de inferieure zenuw toe met stijgende leeftijd. Het lijkt dus beter om de wijsheidstanden zo vroeg mogelijk te verwijderen ingeval er aanwijzingen zijn dat extractie nodig is.

1 Stordeur K., Eyssen S., KCE-rapport: Profylactisch verwijderen van verstandskiezen in de afwezigheid van pathologie: rapid assessment. 2012. Beschikbaar via: https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_182A_verstan…. Geraadpleegd op 22 september 2017.