Moet de stekker eruit? Bepaling van de diepte van coma.
Aan de hand van de "Glascow Coma Scale" valt het instellen van coma gemakkelijk te evalueren. Meten van verandering in het niveau van bewustzijn tijdens herstel daarentegen is moeilijker. In de kliniek is het gebruik van de "JFK Coma Recovery Scale – Revised" (CRS-R) hiervoor algemeen verspreid. Nieuwe beoordelingsmethodes worden onderzocht en vergeleken met de CRS-R. Tot dusver is het echter niet duidelijk in hoeverre de CRS-R zelf zo betrouwbaar is, en men kan zich hierbij afvragen of dit niet leidt tot foute conclusies: misschien is de betrouwbaarheid van de nieuwere meetmethodes wel beter dan die van de CSR-R? Er is dus nood aan meer kritisch vergelijkend onderzoek tussen CRS-R en alternatieve methodes.
Evolutie van coma
Coma is een staat van bewustzijnsverlies waarbij de ogen van de patiënt gesloten blijven ondanks hevige stimulatie. Een comateuze patiënt is niet prikkelbaar en men veronderstelt dat hij geen besef heeft van zichzelf, van zijn omgeving en dat er geen dag/nachtritme aanwezig is. Als patiënten niet afdalen naar hersendood, kunnen ze – doorgaans na twee tot vier weken – wakkerder worden en geleidelijk aan herstellen. Ze evolueren naar een vegetatieve status/toestand (= UWS: unresponsive wakefulness syndrome) of nog verder naar een staat van minimaal bewustzijn (= MCS: minimally conscious state). Het onderscheid tussen UWS en MCS kan zeer moeilijk zijn, maar is van groot prognostisch en therapeutisch belang. UWS wordt namelijk gekenmerkt door het sporadisch openen van de ogen en door het aanwezig zijn van een slaap/waakritme, maar deze patiënten hebben geen besef van hun omgeving en vertonen enkel reflexmatig gedrag. MCS daarentegen is een toestand waarin er een zeker besef is van zichzelf en/of van de omgeving, en waarin niet-reflexmatig gedrag wordt vastgesteld. Een patiënt in UWS kan evolueren naar MCS en van daaruit kan mogelijks verdere evolutie naar normaal bewustzijn optreden.
Indien patiënten met een niet-traumatisch hersenletsel na 3 maanden in UWS-toestand blijven, wordt deze toestand als irreversibel beschouwd en kan medisch beslist worden om de therapie en ondersteuning stop te zetten. Bij traumatische hersenletsels is er na 3 maanden wel nog een kleine kans op opklaren van het bewustzijn, en wacht men 12 maanden af om de UWS als permanente toestand te beschouwen.
Huidige beoordeling
Op heden gebruikt men een schaal – de CRS-R – om beide toestanden van elkaar te onderscheiden. De schaal bestaat uit 23 onderwerpen, onderverdeeld in 6 subschalen waarin ze hiërarchisch geordend zijn. Getrainde onderzoekers en herhaalde metingen zijn nodig voor een stabiele inschatting van de toestand van de patiënt. Het betrouwbaar afnemen en scoren van de CRS-R wordt bemoeilijkt bij aanwezigheid van motorische gebreken, blindheid, doofheid, niet kunnen spreken en wisselingen in waakzaamheid – factoren die na een verworven hersenletsel vaak aanwezig zijn en die idealiter een correcte meting van bewustzijn niet zouden mogen verstoren.
Beeldvorming als alternatief
Eén van de methodes is het gebruik van hersengolven waargenomen door middel van een elektro-encefalogram (EEG). Hersengolven vertonen verscheidene kenmerken waarvan sommige significante verschillen aantonen tussen patiënten in UWS en patiënten in MCS. Op basis van deze verschillen heeft men getracht beide bewustzijnstoestanden van elkaar te onderscheiden met de CRS-R als controle. Men heeft ondervonden dat het gebruik van meerdere EEG-kenmerken ter differentiatie leidde tot een beter onderscheid en betere overeenkomst met de CRS-R. Een andere methode is positron-emissietomografie (PET) en voornamelijk 18Fluorodesoxyglucose-PET (FDG-PET), waarbij het glucosemetabolisme van de hersenen wordt bestudeerd. Aan de hand van de verschillen op FDG-PET probeerde men UWS van MCS onderscheiden met CRS-R als controle. Hierbij werd geobserveerd dat de metabolismesnelheid van glucose ter hoogte van de hersenschors op FDG-PET de beste overeenkomst vertoonde met de schaal. Een laatste beeldvormingstechniek is het gebruik van functionele MRI (fMRI) waarbij wordt gekeken naar de hersenenactiviteit wanneer men aan de patiënt iets vraagt of wanneer men de patiënt iets beveelt. Bij fMRI bestaan ook significante verschillen tussen UWS en MCS, maar zijn amper studies uitgevoerd waarbij men op basis van deze verschillen trachtte de bewustzijnstoestand te bepalen.
Figuur 1: EEG
Figuur 2: FDG-PET
Figuur 3: fMRI
CRS-R verfijnen of vervangen
Omdat de CRS-R niet feilloos is, werd om te beginnen onderzocht of er factoren waren die de schaal konden beïnvloeden, om zo het gebruik ervan te optimaliseren. Zo heeft het tijdstip van afname een invloed op de score van de CRS-R, waarbij die significant hoger – en dus beter – was in de ochtend. Ook een meer ervaren afnemer leidt tot significant hogere scores. De aanwezigheid van mantelzorgers daarentegen kan de score zowel positief als negatief beïnvloeden, maar niet op een significante wijze. Ook werd gedacht aan een aanpassing van de schaal. Dit gebeurde bijvoorbeeld bij de “modified score” van de CRS-R (CRS-R/MS). Hierbij werd een schaal gehanteerd van 0 tot 100 met een grenswaarde van 8,34, waarbij vanaf deze waarde de patiënt beschouwd kon worden als in MCS. Een andere verbetering die werd voorgesteld is het gebruik van zelfverwijzende auditieve en visuele prikkels – zoals het horen van de eigen naam of het kijken in een spiegel – wat leidde tot significant hogere scores voor bewustzijn.
Verder werden nieuwe schalen opgesteld en onderzocht zoals de “music therapy assessment tool for awareness in disorders of consciousness” (MATADOC), die op basis van muziek de bewustzijnstoestand tracht te beoordelen. Deze schaal werd voornamelijk bij kinderen een interessant alternatief bevonden.
Besluit
Onderzoeken en scoren van de bewustzijnstoestand blijft zelfs voor ervaren clinici een delicate aangelegenheid. Hoewel reeds veel onderzoek werd verricht naar aanvullende technische onderzoeken om de betrouwbaarheid van de klinische diagnose te verhogen, is verder onderzoek nodig. Naast kennis van de beïnvloedende factoren op de score van de CRS-R, blijven een kritische ingesteldheid ten opzichte van gemeten scores en overleg met expert-onderzoekers op vlak van bewustzijnsstoornissen essentieel voor een zo goed mogelijke inschatting.
