Het metabolisme van cardio chirurgische patiënten.

Achtergrond informatie

Cardio chirurgische patiënten behoren zowel tot de kritiek zieke patiënten als tot de chirurgische patiënten. Door de combinatie van deze twee doelgroepen had het onderzoek een zeer specifieke studiepopulatie die tevens zeer gevoelig zijn. Dit heeft als gevolg dat er met heel wat factoren rekening moet gehouden worden want wanneer dit niet gebeurt zijn de gevolgen nefast voor de prognose van de patiënt. Een zeer belangrijk aandachtspunt bij deze specifieke studiepopulatie is dat de energie inname exact moet afgestemd zijn op de energiebehoefte, aangezien zowel ondervoeding en overvoeding zeer negatieve gevolgen veroorzaakt voor de prognose van de patiënt (De Waele et al., 2015; Visser et al., 2011, 2013; Soguel et al., 2012). Ook de negatieve gevolgen van langdurig vasten voor, tijdens en na de operatie zijn ook al meermaals aangetoond (Awad et al., geciteerd in Soguel et al., 2012; Visser et al., 2014; Weiman et al., 2006). Hiervoor hebben ze onlangs voor het eerst voeding toegediend tijdens een hartoperatie (Visser et al., 2014). Een probleem hierbij is dat, tot op de dag van vandaag nog steeds niet geweten is hoeveel kcal zo een hartoperatie kost. Rekening houdende met de negatieve gevolgen van zowel het teveel als het te weinig toedienen van kcal kunnen we besluiten dat het essentieel is om de energie behoefte van een cardio chirurgische patiënt tijdens een hartoperatie exact te gaan bepalen voor we overgaan naar de volgende stap: voeding toedienen tijdens een operatie.

Factoren die het metabolisme beïnvloeden tijdens een hartoperatie

Toch is dit geen makkelijk opgave aangezien er tijdens een hartoperatie heel wat veranderingen gebeuren in het lichaam, die elk hun eigen invloed hebben op de energiebehoefte. Zo wordt er tijdens een hartoperatie heel wat lichaamsweefsel beschadigd, dit veroorzaakt inflammatoire reacties, wat de energiebehoefte doet stijgen. Een andere factor, waarvan de invloed op de energiebehoefte nog niet gekend is, is ECMO (Extracorporale Membraan Oxygenatie). Dit is een toestel dat het bloed buiten het lichaam van zuurstof voorziet, CO2 uit het bloed verwijderd en voor een goede bloed circulatie doorheen het lichaam zorgt wanneer het hart niet meer klopt. De ECMO neemt als het ware de functie van het hart en de longen over, waardoor men een daling van de E-behoefte kan verwachten. Maar tijdens extracorporale circulatie komt het bloed ook in contact met heel wat lichaamsvreemd materiaal, wat inflammatoire reacties veroorzaakt met een stijging van de energiebehoefte. Tijdens de operatie daalt de lichaamstemperatuur van de patiënt, op basis hiervan kan men verwachten dat er een daling van het E-verbruik optreedt. Ook de diepe narcose heeft invloed op de E-behoefte. Al deze factoren hebben afzonderlijk hun invloed op het energieverbruik, maar wat de invloed van al deze factoren samen is op het energieverbruik is onmogelijk te voorspellen.

Het is dus essentieel om de energiebehoefte van deze zeer gevoelige populatie exact te gaan bepalen, om het risico op incorrect voeden te verminderen. IC is aangeraden als de meest betrouwbare manier om de exacte energiebehoefte te bepalen. Voorspellende formules hebben een zeer lage correlatie met IC, er is ook geen enkele formule die met al deze factoren rekening houdt (De Waele et al., 2015).

Het onderzoek

Het onderzoek is uitgevoerd in het UZ Brussel. Patiënten die een CABG (coronary artery bypass graft) of hartklepvervanging ondergingen werden geselecteerd, indien zij als eerste van de dag geopereerd werden, dit om de meest stabiele metabole situatie te verkrijgen, minstens 18 jaar waren, zij geen metabole of pneumologische aandoeningen hadden en er zich geen complicaties voor deden.

Tijdens onze studie zijn we als eerst nagegaan of het mogelijk is om de exacte energiebehoefte te bepalen a.d.h.v. IC tijdens een hartoperatie in het OK.

Vervolgens zijn we nagegaan wat de invloed van een hartoperatie (ventilatie fase, ECMO fase, ventilatie fase) is op het metabolisme. Als laatste zijn we het verschil nagegaan tussen de gemeten en de berekende energiebehoefte a.d.h.v. de formule Harris-Benedict.

Conclusie/Resultaten:

Globaal gezien waren de resultaten zeer positief. Met dit onderzoek hebben wij als eerste in de wereld aangetoond dat het gebruik van IC mogelijk is tijdens de drie fases van een hartoperatie. Om dit mogelijk te maken waren er wel enkele creatieve oplossingen nodig om de aansluitingen van de ventilator en de ECMO te laten passen op die van de IC-meter. Tijdens de IC-meting gedurende het ECMO- gedeelte is het belangrijk om te vermijden dat er zich condens voordoet op de out flow meter aangezien dit de waarde beïnvloed.

Na het verwerken van de gemeten waarden en de berekeningen (met de Weir-formule) bekwamen wij energiebehoefte van 247,9 kcal voor één operatie die 3u43 min heeft geduurd (opmerkingen: - voor de berekeningen van de ECMO-fase hebben wij de gas flow gebruikt die ons is meegedeeld door de perfusionist; - de VCO2 en VO2 waarde hebben wij zelf berekend, de gemeten waarde zijn niet gebruikt). Dit komt  overeen met 1600,79 kcal per dag. Het metabolisme van de studiepatiënt was niet extreem hoog noch laag. Toch is de energiebehoefte heel wat lager tijdens de operatie in vergelijking met de energiebehoefte de dag voor de operatie. Preoperatief bekwamen wij een energiebehoefte van 2739,02 kcal per dag. Dit resulteert in een daling van 41,6%.

Om het verschil te bepalen tussen de gemeten en de berekende energiebehoefte hebben we de formule van Harris-Benedict gebruikt met de volgende toeslag factoren: vasten,

beademing, sedatie en ernstige metabole stres. Dit resulteert in een verschil van 26,16 kcal. Tijdens fase twee van de operatie hebben we dezelfde toeslagfactoren gebruikt, enkel beademing weggelaten. Dan bekomen we een verschil van 139,59 kcal. Verder onderzoek hieromtrent is nodig.

Beperkingen van het onderzoek

De laatste fase van het onderzoek (postoperatief op zaal) hebben wij omwille van technische redenen niet kunnen uitvoeren. Deze studieresultaten zijn gebaseerd op de metingen van één persoon, verder onderzoek is nodig om deze resultaten te bevestigen. 

Normal 0 21 false false false NL JA X-NONE /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:Standaardtabel; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:105%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:Calibri; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:major-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:major-latin; mso-ansi-language:NL;}